Epicondilite – Dor no Cotovelo

Como posso tratar a epicondilite?

A palavra epicondilite deriva da palavra epicôndilo (refere-se a uma zona anatómica do osso do braço, o úmero) + o sufixo “ite”, que tendencialmente designa alguma inflamação, neste caso localizada no cotovelo. Neste tipo de patologia, um dos principais sintomas é a dor, que pode ser sentida apenas no cotovelo ou ao longo do antebraço.

A Sociedade Americana para a Cirurgia da Mão define a epicondilite da seguinte forma:

“Epicondilite lateral, comummente conhecida como tennis elbow, é uma condição dolorosa que envolve os tendões inseridos no osso na parte externa (lateral) do cotovelo. (…)”.

A dor é sentida principalmente em cima do osso na parte externa do cotovelo, onde os músculos do braço se encontram com os músculos do antebraço. Um dos principais músculos envolvidos nesta condição é o extensor comum dos dedos que, como o próprio nome indica, estica os dedos da mão (ver imagem 1). Normalmente estão envolvidos diversos músculos que se inserem no cotovelo e região do antebraço.

A degeneração associada à inserção tendinosa leva a que esta zona esteja mais enfraquecida e sujeita a maior stress. Este facto pode levar à dor, que aparece nas situações em que este músculo seja solicitado, como sendo pegar em pesos, ou situações em que precisamos de agarrar ou puxar algo. De referiri que nos artigos científicos, o termo mais descrito e o nome mais aceite atualmente é “tendinopatia” , e não tendinite., nomeadamente Tendinopatia Lateral do Cotovelo (TLC), nome que se adotará a partir daqui.

Imagem 1 – local de dor na epicondilite

A TLC afeta aproximadamente 1% a 3% da população em geral, com maior incidência e risco em pessoas que fumam, trabalhadores manuais e jogadores de ténis. Este tipo de lesão resulta em incapacidade funcional significativa no que respeita ao trabalho, às atividades desportivas e de lazer, e ao mesmo tempo acarreta custos elevados devido à perda de produtividade e ao uso de cuidados de saúde (referência aqui).

Em breve disponibilizaremos um vídeo, no nosso canal de youtube aqui, com alguns alongamentos para a mão, punho e antebraço que podem ajudar a aliviar a tensão nos músculos flexores e extensores do punho.

A fisiopatologia (o motivo fisiológico e patológico) da TLC é multidimensional (origens diversas). Por outro lado, há fortes evidências sobre a discrepância entre a gravidade clínica e a patologia do tendão em pacientes com tendinopatia. Isto significa que apenas ao observar um exame não se pode aferir a gravidade da dor que a pessoa pode sentir. Significa também que podem existir casos em que a pessoa tem dor severa mas o exame não apresenta alterações degenerativas. Nestes casos, as alterações podem estar relacionadas com outros fatores, como sendo alterações do sistema nervoso periférico (nervo radial), fatores relacionados com a biomecânica corporal e possivelmente fatores psicológicos.

Diagnóstico de Tendinopatia Lateral do Cotovelo

O diagnóstico de TLC é essencialmente baseado num exame clínico que visa provocar dor no tendão afetado pela carga. O exame físico deve reproduzir a dor na área do epicôndilo lateral em pelo menos 1 de 3 maneiras:

  • palpação do epicôndilo lateral;
  • resistência à extensão do pulso, dedo indicador ou dedo médio;
  • fazer o paciente agarrar um objeto.

O médico que estiver a acompanhar o caso clínico pode considerar pertinente a realização de exames complementares, como a ecografia de partes moles ou mesmo a ressonância magnética, no entanto, de acordo com os autores Coombes, Bisset e Vicenzino (2015) numa meta-análise de estudos de ressonância magnética os autores descobriram que 50% dos analisados tinham alterações tendinosas visíveis na ressonância mas não tinham sintomas.

Da mesma forma, foi feito um estudo onde se analisavam os tendões de indivíduos com tendinopatia, mas ao mesmo tempo usavam-se indivíduos sem sintomas para se fazerem avaliações ecográficas comparativas. O resultado do estudo foi que se encontrou alterações nos tendões em 90% dos pacientes com TLC, mas também em 53% dos indivíduos que estavam assintomáticos. Ou seja, cerca de metade dos indivíduos sem sintomas tinham alterações tendinosas à avaliação ecográfica.

A exceção foi o caso de haver ruptura de fibrilas dentro do tendão extensor comum, sendo que neste caso havia 100% de probabilidade de tendinopatia do cotovelo.

Por outro lado, os achados ultrassonográficos negativos podem ser usados para descartar com segurança a tendinopatia lateral do cotovelo como um diagnóstico e levar o médico a considerar outras causas de dor no cotovelo.

Alongamento do nervo radial

Assim, dado este desafio imagiológico, um exame físico mais abrangente pode ser necessário para identificar (ou descartar) patologias coexistentes ou outras razões para a existência de dor. Isto porque, um cotovelo nunca é só um cotovelo. O cotovelo está ligado à mão e ao ombro, mais diretamente, bem como à coluna. Esta explicação pode ficar para um outro artigo. O que pretendo comunicar agora é que num dos seus livros, Ellenbecker et al. (2013), apontam que há diversos estudos que indicam que a tendinopatia do cotovelo está relacionada com disfunções de movimento ao nível do ombro, principalmente no que respeita às amplitudes articulares (e respetivos músculos) de rotação interna e externa do ombro.

Para medir e comparar de forma simples a rotação interna do ombro, podemos fazer o movimento de levar a mão à omoplata (para as senhoras, algo semelhante ao apertar/desapertar o sutiã). Se a diferença for significativa ou surgir dor, significa que existe alguma alteração ao nível do ombro que precisa de ser avaliada, preferencialmente antes de causar sintomas como sendo a dor ou limitação de movimentos no dia a dia.

Thomas Myers, autor da teoria dos meridianos miofasciais, apresenta diversas linhas ou meridianos miofasciais que unem, neste caso, os músculos do cotovelo, antebraço e ombro.

Além do membro superior, conforme referido num dos parágrafos anteriores, a avaliação da coluna cervical e torácica e da função do nervo radial também devem ser uma prioridade, especialmente quando existe dor cervical concomitante, ou dor difusa no braço, ou parestesia (a conhecida sensação de dormência). A reprodução da dor lateral do cotovelo durante a palpação manual e / ou movimentos ativos, passivos ou combinados da coluna cervical deve levantar a suspeita de dor radicular ou referida, e neste caso a coluna cervical pode necessitar ser avaliada por um médico ortopedista.

Muitos de nós já sofreram algum tipo de dores no ombro, braço, cotovelo ou até mesmo na mão, devido às imensas horas que passamos ao computador. Com esta visualização de como estes diversos músculos se influenciam mutuamente, torna-se fácil perceber como uma alteração nos músculos do ombro e do pescoço podem influenciar ou potenciar dores e lesões ao nível do cotovelo, e vice-versa.

Se não sente qualquer tipo de dor, mas trabalha muitas horas à secretária ou ao computador, acredite que ainda assim vale sempre a pena realizar alguns exercícios como medida para potenciar o seu bem-estar e saúde dos músculos e articulações, como os demonstrados no vídeo acima.

Uma das coisas que mais nos questionam em consulta é acerca da melhor postura ao computador. Guardamos este tema para um outro post a ser publicado em breve.

 

Existe tratamento? Qual a melhor abordagem?

Terapia Manual

As técnicas de terapia manual resultam em alívio da dor e melhoria na força de preensão.

Também há evidências de que as técnicas de terapia manual direcionadas às regiões cervical e torácica fornecem benefícios clínicos adicionais além do tratamento local do cotovelo (…).

Terapia pelo exercício

O exercício é fundamental para o tratamento, seja como única modalidade de tratamento, seja como parte de um regime de fisioterapia multimodal (que faz uso de terapias manuais, exercício terapêutico e eletroterapia).

No caso de a dor da tendinopatia ser crónica (mais de 6 meses), o exercício demonstrou levar a regressão mais rápida da dor, menor tempo de licenças médicas, menos consultas médicas e maior capacidade para o trabalho.

Apesar dos claros benefícios, a intensidade, duração, frequência e tipo de carga ideais para a reabilitação de TLC não foram ainda estabelecidos. De uma forma geral as diretrizes recomendam a aplicação de aumento gradual da resistência, com foco nos músculos extensores do punho.

Dada a variabilidade da apresentação clínica e da própria patologia, é provável que os modos e doses ideais de exercício difiram entre pacientes com diferentes estágios ou níveis de gravidade de tendinopatia.

Disciplina

Os estudiosos sobre estas matérias garantem que, muito provavelmente, a condição se resolverá gradualmente com repouso e tempo adequados.

Devem evitar-se atividades que provocam dor, deve fazer-se o aconselhamento ergonómico no sentido de se minimizar as tarefas de trabalho que requerem posturas com o punho desviado, esforços vigorosos e movimentos altamente repetitivos.

Deve também reintroduzir-se gradualmente tarefas mais extenuantes e reduzir a carga do tendão se houver recorrência, respeitando os limites do seu corpo.

Farmacoterapia
A evidência é conflitante sobre o papel dos anti-inflamatórios no tratamento da TLC.

Há fortes evidências de que a medicação corticosteróide fornece alívio da dor em curto prazo, mas leva a resultados piores após 6 e 12 meses em comparação com uma abordagem “esperar para ver” ou tratamento de fisioterapia, com taxas de recorrência substanciais.

Dependendo da gravidade da situação, podem ser necessárias uma mistura de todas estas intervenções. De uma forma geral, para os casos moderados, um regime de fisioterapia multimodal é recomendado como tratamento de primeira linha, com o objetivo de redução mais rápida da dor e recuperação da função.

Sugerimos um mínimo de 8 a 12 semanas de reabilitação física, prescrita individualmente para atingir deficits físicas específicas, incluindo fortalecimento progressivo e exercícios de resistência e terapia manual de cotovelo, consistente com o que foi usado em estudos anteriores de tendinopatia lateral do cotovelo.

Texto baseado no artigo Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All